Schnarchschienen zur Behandlung obstruktiver Schlafatemstörungen

Gruppe	Wirkungsansatz
Gaumenstabilisierungsplatten	Schienen des weichen Gaumens und der Uvula
Zungenretainer	Verhinderung des Zurückfallen der Zunge
Unterkieferprotrusionsgeräte - Monoblockapparaturen - Zweischienesysteme	Vorverlagerung und vertikale Sperrung des Unterkiefers
Sonstige	Umstellen der Mundatmung auf Nasen-atmung, „boil and bite“ Apparturen,etc.

Tabelle 3. Konstruktionsprinzipien intraorale Apparaturen

Im Folgenden werden die verschiedenen Konstruktionsprinzipien der intraoralen Apparaturen beispielhaft an ausgewählten Geräten veranschaulicht. In Kapitel 7 des Kursheftes sind die gängigsten und in Deutschland bekannten Apparaturen entsprechend ihrer Konstruktionsprinzipien aufgelistet und kurz beschrieben. Die Nennung der Apparatur in diesem Kursheft trifft keine Wertung bezüglich der Effektivität der Apparatur zur Behandlung des Schnarchens oder der obstruktiven Schlafapnoe. Da die Werkstoffkunde vielerlei Veränderungen und Modifikationen der Apparaturen mit den verschiedensten Materialien und Retentionsarten zulässt, können die Apparaturen ggf. individuell oder nach den Angaben der Hersteller modifiziert beschrieben sein. Auch drängen derzeit viele neue Produkte auf den Markt, sodass es gegenwärtig unmöglich ist, alle angebotenen zu erfassen.

Die Academy of Dental Sleep Medicine hat ebenfalls Empfehlungen für das Konstruktionsprinzip intraoraler Apparaturen veröffentlicht. Demnach sollen sie eine maximale Verankerung gewährleisten, den Unterkiefer eine gewisse Be-wegungsfreiheit ermöglichen und adjustierbar sein. Diese Anforderungen erfüllen ausschließlich Zweischienensysteme.

Unterkieferprotrusionsapparaturen

Am häufigsten werden Unterkieferprotrusionsgeräte verwendet: Diese Apparaturen verändern die Lage des Unter- zum Oberkiefers in der sagittalen und in der vertikalen Dimension. Durch die Verlagerung des Unterkiefers nach anterior wird die gesamte suprahyoidale Muskulatur zusammen mit der Zunge in ihrer Beziehung zum Hyoid verändert. Ein Zurückfallen der Weichteile nach dorsal mit einer konsekutiven Verlegung der Atemwege soll so verhindert werden. Bei einer maximalen Protrusion des Pharynx mit einem Protrusionsgerät kann der Querschnitt des pharyngealen Lumens um ca. 25 % vergrößert werden. Geöffnet werden insbesondere die lateralen Anteile des Pharynxlumens; diese führt zu einer Reduktion der Atemwegswiderstände und zu einem Schutz vor einem Kollabieren während des Schlafes. Inwiefern der respiratorische Effekt über die rein dimensionale Erweiterung der extrathorakalen Atemwege erfolgt oder über eine Steigerung der muskulären Aktivität durch eine Erhöhung der Vorspannung im Sinne einer funktionellen Verbesserung zu erklären ist, ist wissenschaftlich noch umstritten.

Pierre Robin konstruierte bereits 1902 für die Behandlung von Kindern mit dem nach ihm benannten Syndrom einen bimaxillären Monoblock. Dieser sollte der Mikrognathie und der Glossoptose entgegenwirken. Das bekannteste Protrusions-gerät ist die Esmarch-Orthothese; diese wurde Mitte der 80iger Jahre von Meier-Ewert, Schäfer und Kloss in Europa eingeführt [5,9]. Der Name leitet sich vom Esmarch-Heilberg-Handgriff ab. Dieser Handgriff wird zur Freihaltung des Rachens von der in der Narkose, im Schock oder Koma zurücksinkenden Zunge bzw. zur gewaltsamen Mundöffnung in der Traumatologie und Anästhesie verwendet. Durch Fingerdruck gegen den Kieferwinkel des in Rückenlage befindlichen Patienten wird der Unterkiefer nach anterior und gleichzeitig durch den Daumendruck gegen das Kinn kaudal gedrückt. Bei der Esmarch-Orthothese handelt es sich um einen starren, dental abgestützten Monoblock aus hartem Kunststoff, der üblicherweise über Klammern fest an den Zähnen fixiert wird.

Der Unterkiefervorschub und die vertikale Sperrung erfolgt bei der Herstellung im zahntechnischen Laboratorium im Artikulator. Durch die rigide Konstruktion des Gerätes wird der Unterkiefer in der Nacht in der zuvor festgelegten anterioren Stellung starr fixiert. Nachteile des starren Konstruktionsprinzips sind ein mangelnder Tragekomfort und häufig myoarthropathische Beschwerden, die zum Teil auch auf den Verzicht eines individuell angefertigten Konstruktionsbisses am Patienten zurückzuführen sind. Ein weiterer Nachteil der Esmarch-Orthothese ist in der aufwendigen Adjustierung der Unterkiefervorverlagerung zu sehen. Wie bei allen Monoblockapparaturen, in denen kein Adjustierungselement eingearbeitet ist, kann diese nicht direkt am Patienten vorgenommen werden. Der Kunststoffblock der Esmarch-Orthothese muss hierzu in der Horizontalen durchtrennt und an-schließend in der neu konstruierten Sperrung im zahntechnischen Labor wieder verbunden werden. Lange Zeit galt die Esmarch-Orthothese als Therapiestandard der oralen Apparaturen und das Konstruktionsprinzip hat sich in leicht modifizierter Form weltweit verbreitet; Fallkontrollstudien zu den Apparaturen liegen aus Europa, Nordamerika, Neuseeland und der Volksrepublik China vor.

Nachteile der rigiden Verankerung im Mund verursachen die zumeist aus der Kieferorthopädie abgeleiteten bimaxillären Apparaturen, wie z.B. die Fränkel-apparatur, verschiedene Aktivator- oder Bionatormodifikationen, nicht. Gerade bei Schlaf-Bruxismus und bei Parafunktionen erhöht eine leichte Beweglichkeit des Unterkiefers den Tragekomfort und die Compliance erheblich. Die kiefer-orthopädischen Modifikationen der Esmarch-Orthothese sind dento-gingival abgestützt und benötigen nach dem Konzept der Funktionskieferorthopädie keine maximale Retention an den Zähnen, sie liegen dafür relativ locker in der Mund-höhle. Der Unterkiefervorschub wird mit einem Konstruktionsbiss oder mit einer Übertragungsgabel direkt am Patienten und nicht mehr im Artikulator festgelegt. Die individuelle Konstruktionsbissnahme berücksichtigt die patienteneigene Öffnungskurve des Unterkiefers und erhöht den Tragekomfort und die Akzeptanz der Patienten. Die über den Konstruktionsbiss bestimmte Unterkieferöffnung ist im Schlaf nicht immer gewährleistet, was einen wesentlichen Nachteil der Apparaturen darstellt. Aus den Schlafuntersuchungen zur Passgenauigkeit funktions-kieferorthopädischer Apparaturen von Sander lässt sich ableiten, dass sich der Unterkiefer mit einem eingesetzten Aktivator im überwiegenden Zeitraum des Schlafes in einer leichten Mundöffnung befindet und folglich nach abwärts und hinten rotiert zu liegen kommt. In der geringsten Zeit des Schlafes wird der Unterkiefer geschlossen und die vorgegebene Sperrung wird im Sinne einer Klemmpassung über die Apparatur eingenommen. Aus diesen Untersuchungen lässt sich unmittelbar ableiten, dass Apparaturen ohne maximale dentale Verankerung bei Patienten mit im REM-Schlaf assoziierten Obstruktionen nicht angezeigt sind.

Eine leichte Bewegung des Unterkiefers gegen den Oberkiefer bei einer gleich-zeitigen maximalen Verankerung kann bei Monoblockapparaturen durch die Verwendung von weichem Kunststoff erzielt werden. Der Positioner nach Edward Lyon gleicht einem kieferorthopädischen Positioner und ist dento-gingival abgestützt. Die Arbeitsgruppe um Marklund beschreibt eine skelettierte Form eines Positioners, welcher zusätzlich mit Klammern an den Zähnen fixiert ist. Diese Apparatur zeichnet sich in der Langzeitbewertung durch eine kontinuierliche Effektivität und eine hohe Akzeptanz bei den Patienten aus. Eine Verstellung der Sperrung ist gleichfalls nur über eine Teilung des Kunststoffmonoblocks in der horizontalen Ebene und eine Refixierung im zahntechnischen Labor möglich.

Durch die Teilung des Monoblockkörpers in der horizontalen Ebene in zwei separaten Schienen und die anschließende Verbindung der beiden Einzelschienen über ein weiniger starres Verbindungselement wird eine geringere Beweglichkeit des Unterkiefers ohne Retentionsverlust gewährleistet. Dieses Konstruktions-prinzip verfolgt der „Züricher-Aktivator“; die beiden Schienen sind mit Adams- und Ösenklammern an den Zähnen maximal verankert und mittels zwei geschwungener, im Molarenbereich eingearbeiteter Drähte miteinander verbunden. Dem gleichen Konstruktionsprinzip entspricht die Modifikation des Aktivators nach Karwetzky. Über lingual eingearbeitete U-Schlaufen wird der horizontal zweigeteilte Aktivator miteinander verbunden. Die U-Schlaufen erlauben eine nachträglich limitierte Einstellung der Protrusion. Aufgrund der geringeren Stabilität der U-Schlaufen wird der Vorschub aufgrund der reziproken Kräfte nicht dauerhaft gehalten und es bedarf einer regelmäßigen Kontrolle des korrekten Sitzes der Apparatur im Mund des Patienten. Gleichzeitig ist im Aktivator ein Gaumenbügel zur funktionellen Stimulation der Zunge eingearbeitet.

Bei den gegenwärtig verwendeten Zweischienensystemen werden anstatt der eingearbeiteten Drähte unterschiedliche, meist patentrechtlich geschützte Verbindungselemente verwendet. Diese erlauben bei einer geringen Lateral-bewegung des Unterkiefers in der Regel eine individuelle Einstellung der Protrusionsstellung.

Die verschiedenen Apparaturen unterscheiden sich im Wesentlichen bezüglich der Verbindungselemente. Diese können palatinal, anterior, lateral oder interokklusal in die Schienen eingearbeitet sein. Von den verschiedenen Herstellern werden unterschiedliche Basismaterialien empfohlen bzw. verwendet, die teilweise auch in den angewandten Verfahrenstechniken differieren. Dieses kann sich auf die Verankerung der Apparatur, die Haltbarkeit, die Geruchs-, Geschmacks- und Farbbeständigkeit und die Reinigungsfähigkeit erheblich auswirken.

Die Verbindungselemente gewährleisten den Vorschub des Unterkiefers während des Schlafes. In der Regel kann die Unterkieferprotrusion stufenlos adjustiert werden. Hier bildet der Silencer^® nach Halstrom, die Silencor^®-Apparatur, die “Orthèse de propulsion mandibulaire“ (OPM^®) des französischen Zahntechniker-meisters John Jacque de Jonge und der EMA^® Ausnahmen. Der Silencer^® ermöglicht lediglich eine Ajdustierung in drei vorgeschriebenen Schritten, diese sind durch die anterior eingearbeiteten Haltevorrichtungen vorgegeben. Die Regulation des Vorschubes der Silencor^®-Apparatur, des OMP^® und des EMA^® erfolgt über einen Austausch der lateralen Stege. Diese werden in vier (von 21 - 24 mm) bzw. sechs (von 25 - 30 mm) verschiedenen Längen von den Herstellern mitgeliefert.

Eine Einstellung des Vorschubes erfolgt bei der Herbst^®-Apparatur über die Länge der Führungsröhrchen, die vom Behandelnden entsprechend zu kürzen bzw. länger auszuwählen sind. Diese Herbst-Scharniere werden bei der Herbstapparatur und auch bei neuen Ausführungen der H-UPS^® nach Schlieper angewandt.

Die Herner-Führungsteleskope^® erlauben eine stufenlose Adjustierung durch den Einbau eines Gewindes und einer Protrusionsmutter in die bestehenden Führungs-stege auf einer Länge von 8 mm. Die Herner-Führungsteleskope^® werden bei dem IST^®-Gerät nach Hinz und den Vario-Platten nach Schwestka-Polly als Protrusionselemente angewandt. Zur Vermeidung einer Mundöffnung und einer Rotation des Unterkiefers nach dorsal werden bei den Apparaturen mit Herbst^®-Scharnieren bzw. Herner-Führungsteleskopen^® das Einhängen von intermaxillären Gummizügen empfohlen.

In der ISTplus^® Apparatur nach Hinz ist der Vorschubmechanismus interokklusal eingebaut. Zusätzlich ist hinter den oberen Schneidezähnen eine Perle, beruhend auf den Erfahrungen nach Castillo Morales mit einer Stimulationsplatte bei der Behandlung von Morbus-Down-Patienten, angebracht, um die Vorverlagerung der Zunge zu unterstützen. Die Protrusionsstege sind wie beim Silencor^® im Molaren-bereich des Unterkiefers und im Eckzahnbereich des Oberkiefers verankert. Bei Mundöffnung wird dadurch die dorsale Rotation des Unterkiefers verhindert. Laut Hinz ist die Anwendung von intermaxillären Gummizügen mit dieser Mechanik entbehrlich.

Die Unterschiede zwischen den einzelnen Apparaturen liegen ebenfalls in der Konstruktion der Schienenbasis. Bei der IST^®-Apparatur werden Schienen, die alle Zähne des gesamten Zahnbogens körperlich umfassen, verwendet. Es können harte, elastische oder hart-elastische Schienen verwendet werden. Die H-UPS^®-Apparatur spart den Frontzahnbereich aus. Im Seitenzahnbereich sind die Schienen aus hartem Acrylat und über Retentionsklammern verankert. Die Verbindung der beiden lateralen Elemente erfolgt über einen metallischen Lingualbügel im Unterkiefer und einen Labialbügel im Oberkiefer. Ziel dieser Konstruktion ist, nach Aussagen von Schlieper, die Verminderung von dentalen Nebenwirkungen.

Bei der Vario-Platte handelt es sich um kieferorthopädische Platten mit vier Adamsklammern und einem Lingualbügel. An den Adamsklammern sind die Befestigungselemente für die Führungsstege angelötet. Die Oberkieferplatte ist zusätzlich mit seitlichen Aufbissen versehen, um eine dentale Abstützung in der Vertikalen zu gewährleisten und um die Kiefergelenke nicht unphysiologisch zu belasten.

Bei dem Thornton Adjustable Positioner (TAP^®) ist die Adjustierungsschraube anterior eingearbeitet und behindert den Lippenschluss. Ist der Unterkiefer-vorschub definitiv eingestellt, kann die Schraube gegen eine Abschlussplatte ausgetauscht werden, die weiterhin die eingestellte Protrusion sichert. Anschließend ist der Mundschluss wieder möglich, eine erneute Adjustierung kann aber nicht mehr durchgeführt werden, außer das Verbindungselement wird im zahntechnischen Labor erneut an das Gerät angebracht. Neuerlich wurden Modifikationen der TAP^®-Apparatur vorgestellt. Bei der TAP-T^® Apparatur besteht der Protrusionsmechanismus aus Titan und der Mundschluss ist vor Beginn an gewährleistet, da die Schraube kleiner gestaltet wurde und der Adjustierungs-mechanismus im Gerät verbleibt, damit ist auch eine Einstellung der Protrusion jederzeit möglich.

Der Klearway^® nach Lowe verwendet als Verbindungselement eine Hydrax-Schraube, die palatinal zu liegen kommt. Über diese ist der Unterkiefervorschub ebenfalls stufenlos einstellbar. Eine Besonderheit der Apparatur ist gleichfalls das Basismaterial Variflex^®. Bei diesem Kunststoff handelt es sich um einen thermoelastischen Streukunststoff.

Der Mandibular Advancement Spint (MAS^®) nach Palmisoma ist ebenfalls ein Zweischienensystem. Diese Apparatur zeichnet sich durch im bukkalen Bereich des Oberkiefers eingearbeitete dreieckige Führungsrampen aus, die mit der Führungsfläche im Unterkiefer okkludieren. An der Unterkieferführungsrampe ist eine Schraube zur Einstellung der Protrusion angebracht. Ein ähnliches Prinzip mit jeweils zwei dreieckigen Führungsrampen hat die Schiene BonDorm^® verwirklicht, diese erlaubt jedoch keine nachträgliche Justierung.

Zweischienensysteme benötigen eine maximale dentale Retention an parodontal gesunden Zähnen. Die Art der Bissöffnung ist bei den einzelnen Apparaturen unterschiedlich; während die Herbst^®-Apparatur eine Öffnung des Mundes erlaubt, halten andere Geräte, wie z.B. die TAP^®-Apparatur, der Klearway^® nach Lowe und der Silencer^® den Unter- und Oberkiefer fest zusammen; dem entsprechend ist der Anspruch an die benötigte Retention unterschiedlich.

Gaumenstabilisierungsplatten und Zungenretainer

Zungenretainer und Gaumenstabilisierungsplatten werden derzeit nur noch selten und mit sehr umschriebener Indikation eingesetzt, da ihre Wirksamkeit wissen-schaftlich nicht objektiv und ausreichend nachgewiesen werden konnte.

Gaumenstabilisierungsplatten werden im Oberkiefer verankert und haben charakteristisch eine dorsale Verlängerung zum Gaumen, die teilweise bis zum Zungengrund extendiert wird. Dieser nach dorsal verlängerte Fortsatz schient mechanisch das Zielorgan, den Gaumen bzw. den Zungengrund, im Sinne eines oralen Tubus und wirkt so einer Obstruktion entgegen. Bekannte Platten sind der Adjustable Soft-Palatinal Lifter (ASPL^®) nach Paskow und die Ventilationsplatte nach Bacher. Eine Bewertung dieser Schienensysteme kann derzeit lediglich über publizierte Einzelfallanwendungen erfolgen. In aktuellen Fallberichten kommen diese Apparaturen zumeist bei Säuglingen und Kleinkindern mit kraniofazialen Syndromen oder neuromuskulären Erkrankungen, die zu einem obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom führen, zur Anwendung.

Die Indikationsstellung dieser Geräte und deren Anwendung, insbesondere bei syndromalen Patienten, bedürfen vieler klinischer Erfahrungen. Derzeit wird die Behandlung ausschließlich an spezialisierten Zentren mit den strukturellen und fachlichen Voraussetzungen durchgeführt. Für Patienten mit starken Würgereiz sind diese Geräte nicht geeignet. Beim ASPL nach Paskow kann die Gaumenpelotte stufenlos in der anterioren-posterioren Richtung eingestellt werden.

Die Gaumenpelotte bei Kindern mit kraniofazialen Syndromen muss individuell und sukzessiv in mehreren Sitzungen behutsam verlängert werden; dieses erfolgt zumeist mit der direkten Unterfütterungstechnik [2, 9].

Ein strukturell vergrößerter Zungengrund und ein Zurückfallen der Zunge im Schlaf werden häufig als ein wesentlicher Faktor für die Verlegung der Atemwege benannt. Die Wirkung der Zungenretainer erfolgt hauptsächlich über eine mechanische Manipulation der Zunge und des Zungengrundes und über eine Stützung des Gaumensegels. Vertreter dieser Apparaturen sind die „SnorEx^®-Platte, der „Propriozeptive Stimulator nach Tepper“ und eine Modifikation der Tepper-Apparatur, die „Heinzer^®-Schiene“ und der Tongue Retaining Device“ (TRD^®) nach Samelson.

Die „SnorEx“-Platte, zwingt über eine Federmechanik mit einer endständigen Pelotte die Zunge nach anterior und verhindert so, dass diese dorso-kaudal zurückfällt. Die „SnorEx^®“-Vorrichtung ist eine Oberkieferplatte, die über Klammern an den Zähnen befestigt wird. Im Bereich des Gaumens ist ein Federmechanismus mit einer endständigen beweglichen Pelotte angebracht, die sich an die Zunge adaptiert, so dass diese vom hinteren Gaumensegel abgehalten wird. „SnorEx^®“ wurde 1990 von der Firma Debomed „SnorEx^®“ entwickelt und patentiert. Aufgrund zahlreicher Nebenwirkungen und Intoleranzen sowie die nur in Einzelfällen beschriebene Reduktion der respiratorischen Parameter wird der Einsatz nicht empfohlen.

Ein weiteres funktionelles Gerät ist der „Propriorezeptive Stimulator nach Tepper“.

Es handelt sich ebenfalls um eine Oberkieferschiene, an der mit einem elastischen Element dorsal eine Pelotte angebracht ist. Diese ist dem dorsalen Drittel der Oberkieferwölbung angepasst und drückt auf den Zungenrücken. Die elastische Aufhängung führt über einen funktionellen Reiz zur Stärkung der Zungenmuskulatur. Aufgrund der geringeren Kräfte, die auf die Apparatur wirken, wird sie auch für Totalprothesenträger als anwendbar beschrieben.

Dieses Prinzip wurde in der „Heinzer-Schiene^®“ gleichfalls aufgenommen. Eine über zwei Drähte elastisch aufgehängte Pelotte drückt die Zunge im dorsalen und mittleren Anteil in den Mundboden. Durch die bimaxilläre Konstruktion der Apparatur werden gleichzeitig ein Unterkiefervorschub und eine vertikale Sperrung über einen Konstruktionsbiss eingearbeitet. Die Apparatur enthält keine Klammer, sondern ist aus einem harten Kunststoff gefertigt, wodurch keine maximale Retention, sondern lediglich eine Klemmpassung zu erreichen ist.

Beim „Tongue Retaining Devise“ (TRD^®) nach Samelson handelt es sich um eine Apparatur, die die Zunge während des Schlafes in eine anteriore Position hält. Dieses geschieht über einen Vakuumbalk, der im vorderen Bereich der Apparatur eingearbeitet ist. Dieser Vakuumbalk ist der Zungengröße des Patienten anzupassen; hierzu liefert der Hersteller Volumenmesslehren zur Messung der Zungengröße mit. Gleichzeitig mit der Volumenmessung ist der Konstruktionsbiss über eine Bissregistrierung zu verschlüsseln. Bei der Insertion wird die Luft aus dem Balk herausgepresst und die Zunge in diesem Bereich eingelagert. Die Zunge wird über den erzeugten Unterdruck in den Balk eingezogen und in dieser Position gehalten. Voraussetzung für diese Apparatur ist eine hinreichende Nasenatmung; ist diese eingeschränkt, können laterale Ventilationshilfen zum Atmen und zum Druckausgleich in die Apparatur gearbeitet werden. Entsprechend der Unter-suchungen von Cartwright et al. wirkt dieser Mechanismus auch bei vorwiegend in Rückenlage auftretenden schlafbezogenen Atmungsstörungen.

Die konfektionierte Snore.X™-Apparatur hat das gleiche Konstruktionsprinzip wie der TRD^®. Sie wird als Übungs- und Eingewöhnungsgerät für den TRD beschrieben. Die Apparatur ist in zwei verschiedenen Größen erhältlich.

Die Wirkung aller Apparaturen dieser Gruppe ist, wie bei der Oberkiefer-stabilisierungsschiene, leider ausschließlich über Anwenderberichte und Fall-kontrollstudien in der Literatur beschrieben und gilt als sehr umstritten; sowohl die Daten bzgl. der AHI Reduktion als auch der Schlafarchitektur und des subjektiv ermittelten Schnarchverhaltens variieren in erheblichem Maße. Eine Beurteilung der Effektivität der Apparaturen kann anhand der gegenwärtigen Datenlage nach gängigen wissenschaftlichen Kriterien nicht erfolgen. Die Apparaturen dieser Gruppe scheinen eine geringere Effektivität als Protrusionsgeräte, bezogen auf den Referenzparameter RDI bzw. AHI, zu besitzen. Beim TRD^® beeinflussen die Faktoren Körpergewicht, Patientenalter und Schlafposition die Wirksamkeit der Apparatur wesentlich.

Sonstige Apparaturen

Neben der Unterteilung entsprechend dem Konstruktionsprinzip können die Apparaturen auch entsprechend der verwendeten Materialien und der Herstellungs-technik unterschieden werden. Es lassen sich Apparaturen, die individuell im zahntechnischen Labor hergestellt werden, von vorfabrizierten, direkt am Patienten anpassbaren, sogenannten „boil and bite“ Apparaturen aus thermoflexiblen Kunststoff, und nicht anpassbaren, standardisierten Apparaturen unterscheiden.

Zahlreiche Geräte, die in den USA in der Apotheke oder im Supermarkt erhältlich waren, werden zurzeit in Deutschland unter anderen Namen vermarktet. In den USA sind diese Apparaturen nicht mehr im Supermarkt frei erhältlich, da die Food and Drug Administration (FDA) die Verordnung und die Insertion streng eingeschränkt hat.

Diese Geräte sind konfektionierte Produkte aus thermoplastischen Materialien, die meist direkt am Stuhl vom Zahnarzt angepasst werden müssen. Aufgrund der konfektionierten Formen der Apparaturen tragen diese nicht den individuellen anatomischen Gegebenheiten der Patienten Rechnung und sind häufig nicht exakt anpassbar, sperrig im Mund und unkomfortabel zu tragen. In Deutschland wurde erkannt, dass diese Geräte einen geringeren Wirkungsgrad besitzen und aufgrund der Materialeigenschaften nicht zu einer Dauertherapie eingesetzt werden können. Diese Geräte werden gelegentlich zur Austestung des erreichbaren Therapie-effektes verwendet. Die Geräte sind schnell und preiswert einzusetzen und können nach einer Gewöhnungsphase meist noch im gleichen stationären Aufenthalt direkt ausgetestet werden. Zeigt die Therapie den gewünschten Effekt und wird eine Apparatur auch vom Patienten akzeptiert, ist eine individuell hergestellte Apparatur nach erfolgter zahnärztlicher Untersuchung durch ein zahntechnisches Labor anzufertigen.

Von diesen „boil and bite“ Testapparaturen sind die dontsnore^®-Apparatur und die hydraulische Testapparatur von Petelle et al. zu unterscheiden. Diese Apparaturen werden speziell zur nächtlichen Einstellung der Unterkiefersperrung angepasst und erlauben eine Einstellung während der Patient im Schlaflabor untersucht wird. Die dontsnore^®-Apparatur hat eine extraorale Adjustiervorrichtung zur Einstellung des Unterkiefers in der sagittalen und vertikalen Richtung; die hydraulische Apparatur nach Petelle et al. wird derzeit nicht kommerziell vertrieben. Sie zeichnet sich durch eine vestibulär angebrachte Druckvorrichtung aus. Es konnte mit den Apparaturen, dass über eine präzise Einstellung des Unterkiefervorschubes eine Optimierung des AHI erreicht werden kann.

Unter den sonstigen Geräten sind auch modifizierte Mundvorhofplatten im Sinne von Übungshilfen zu erwähnen. Diese Apparaturen werden als Übungsgeräte im Rahmen von festgeschriebenen Trainingsprogrammen verstanden, die vom Patienten regelmäßig am Tage durchgeführt werden. Ein Beispiel für dieses Konzept ist der Face-Former^® nach Berndsen. Ziel der zusammengestellten verschiedenen Übungseinheiten ist es, die periorale Muskulatur sowie die Zungen. und Rachenmuskulatur zu trainieren. In diese Übung ist die gesamte zervikale Muskulatur einbezogen. Unterstützend wird empfohlen, die Apparaturen auch in der Nacht und in Abwechslung mit einer oralen Stimulationsplatte (OSP) zu tragen. Ein weiteres Beispiel für eine Schild-Übungsapparatur ist die Göttinger Membrantrichterplatte (MTP^®) nach Engelke. In der Göttinger-Schildapparatur ist zentral eine Druckanzeige in Form eines Trichters eingearbeitet. Nach Aussagen von Engelke werden ein aktiver und ein passiver Mundschluss trainiert. Durch Anzeige des oralen Drucks erhält der Patient ein Feedback zur Durchführung des „Körpitz“-Manövers. Kontrolliert soll ein intraoraler Unterdruck erzeugt werden. Ziel ist es, den Zungenrücken nach dem Schlucken vollständig an den harten Gaumen zu legen. Die Übung erfolgt tagsüber, dabei ist auf eine ungestörte Nasenatmung zu achten. Zu einem späteren Zeitpunkt wird eine Platte auch nachts getragen. Eine Bewertung der Effektivität dieser Behandlung über publizierte Untersuchungen, die den wissenschaftlichen Gütekriterien entsprechen, ist derzeit nicht möglich.

Bei Kindern, die mit einem Pierre Robin Syndrom geboren werden, wird an einigen Zentren eine Stimulationsplatte im Sinne der Therapie von Castillo Morales angewandt. Die im Oberkiefer angepasste Platte überdeckt die zur Trias gehörende Gaumenspalte und bietet der Zunge im anterioren Gaumenanteil über ein in der Schiene eingearbeitetes Stimulationselement, z.B. in der Form einer Perle, eines Napfs mit Reizrillen, einen funktionellen Reiz. Die Zunge lagert sich reflektorisch an dieses Reizelement und wird nach anterior verlagert. Mit dieser Platte kann bei einigen Kindern eine initiale Besserung der lebensbedrohlichen Apnoen erzielt werden; sie bieten aber keine Sicherheit über ein Wiederauftreten der Apnoen. Aus diesem Grunde wir bei der Anwendung eine häusliche Monitorüberwachung des Schlafes bei diesen Kindern empfohlen. Wie bereits oben beschrieben, bedarf die Behandlung von Säuglingen mit kraniofazialen Syndromen viel Erfahrung und ein interdisziplinäres Vorgehen zusammen pädiatrischen Pneumologen und pädiatrischen Schlafmedizinern.

Intraorale Apparaturen, die in Verbindung mit einer CPAP-Behandlung eingesetzt werden, sind ebenfalls dieser Untergruppe einzuordnen. Diese Apparaturen haben meist eine Vorrichtung für den Ansatz eines CPAP-Schlauches, über den die positive Luftsäule oral appliziert wird. Hierdurch wird der häufig hohe Atemwegs-widerstand der Nasengänge und des Nasopharynx umgangen; durch eine gleich-zeitige Verlagerung des Unterkiefers über eine intraorale Apparatur kann der Widerstand weiter reduziert werden. Die beschriebene, zumeist bimaxilläre Konstruktion senkt den zu applizierenden Druck erheblich. Derzeit befinden sich alle beschriebenen Apparaturen in der Testphase und es existieren nur Anwender-beispiele in der Literatur.

Sperrung des intraoralen Protrusionsgerätes

Die Sperrung des Unterkiefers sowohl in der Sagittalen als auch in der Vertikalen muss bei den überwiegenden Apparaturen vor der Herstellung im zahntechnischen Labor vom Behandelnden direkt am Patienten festgelegt werden. Zu berück-sichtigen ist die individuelle Unterkieferöffnungs- und schließkurve in allen drei Raumrichtungen sowohl ohne als auch mit der festgelegten Sperrung. Das Kiefergelenk ist ein Dreh-Gleitgelenk, das bei jeder weiteren Vorverlagerung des Unterkiefers über die rotatorische Komponente gleichzeitig eine Veränderung in der vertikalen Dimension bewirkt. Insbesondere im dorsalen Seitenzahnbereich klafft der Biss. Nicht lege artis ist eine Nachkorrektur des Konstruktionsbisses im zahntechnischen Labor ohne eine anschließende Kontrolle am Patienten. Fehler bei der Bissnahme führen zu Passungenauigkeiten der Apparatur, vermehrten dentalen Nebenwirkungen, zu einem reduzierten Tragekomfort und zwangsläufig zu einer reduzierten Compliance.

Über den Grad der Unterkiefervorverlagerung in der Sagittalen und der Vertikalen werden entsprechend den Konstruktionsprinzipien der einzelnen Apparaturen und nach den klinischen Gegebenheiten am Patienten sehr unterschiedliche Empfehlungen ausgesprochen, die über die Unterkiefervorverlagerung von 3 - 17 mm und die vertikale Bissöffnung von 3 - 18 mm reichen. In vergleichenden Tritrieruntersuchungen bestand ein Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der sagittalen Protrusion und der Therapieeffektivität. Eine weitere Vorverlagerung des Unterkiefers führt zu einer fast stetigen Verbesserung der respiratorischen Situation während des Schlafes. Ein sagittaler Vorschub und eine gleichzeitige Sperrung in der Vertikalen erzielen bessere Ergebnisse als ein ausschließlicher sagittaler Vorschub. Anatomisch ist die Vorverlagerung des Unterkiefers bei den Patienten limitiert. Eine maximale Vorverlagerung des Unterkiefers stellt für die Patienten eine starke Belastung dar und wird dauerhaft nicht toleriert. Das Ausmaß der möglichen Sperrung ist individuell sehr unterschiedlich und anatomisch durch die Kiefergelenke, die Bänder und die okklusalen Verhältnisse vorgegeben.

Vor der Konstruktionsbissnahme ist der Gesichtsschädelaufbau orientierend zu beurteilen: Bei einem horizontalen Gesichtsschädelaufbau ist eine relativ weite Vorverlagerung bei einer geringen vertikalen Sperrung auf Grund der flacheren Gelenkbahnneigung der Kiefergelenke möglich. Im Gegensatz dazu ist bei einer eher vertikalen Gesichtsschädelmorphologie die Vorverlagerung wegen der häufig steileren Gelenkbahnneigung nur eingeschränkt durchführbar. In diesem Fall sollte eine relative weitere vertikale Sperrung eingestellt werde. Eine alleinige bzw. übermäßige Bissöffnung sollte vermieden werden, dabei rotiert der Unterkiefer nach dorso-kaudal und engt den pharyngealen Luftraum im Bereich der Oro- und Hypopharynx ein. Aus den benannten Gründen ist eine verbindliche Angabe des Ausmaßes der Sperrung bei einer spezifischen Apparatur nicht möglich. Die klinische Erfahrung hat ergeben, dass eine initiale anteriore Verlagerung von ½ bis ¾ Prämolarenbreite von den Patienten in der Eingewöhnungsphase gut toleriert wird und gleichzeitig einen hinreichenden therapeutischen Effekt erzielt. In der Gewöhnungsphase und, wenn möglich, nach einer kardiorespiratorischen Polygraphie kann eine Adjustierung der eingestellten Verlagerung erfolgen. Eine sagittale Sperrung von 70 - 80 % der maximal möglichen Vorverlagerung hat sich klinisch bewährt und wird in zahlreichen Untersuchungen als Referenz verwendet.

In der Transversalen darf keine Abweichung der funktionellen Mundöffnungslinie erfolgen, d.h. eine funktionelle Mittellinienabweichung, die bei einer Unterkiefer-vorverlagerung auftritt, sollte nicht durch den Konstruktionsbiss korrigiert werden. Geschieht dieses unbeabsichtigt doch, kann der nicht korrekte Einbiss Auslöser eines verstärkten Schlaf-Bruxismus und von Kiefergelenksbeschwerden sein.

Therapiebewertung

Mit den intraoralen Protrusionsapparaturen lassen sich Schnarchgeräusche bei der überwiegenden Anzahl der Patienten beseitigen oder zu mindestens in der Lautstärke und Intensität wesentlich reduzieren. Ziel der Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe ist eine Verbesserung der respiratorischen Parameter und der klinischen Symptomatik, wie z.B. die Beseitigung der Tagesmüdigkeit und die Verbesserung der Tagesleistungsfähigkeit. Des Weiteren soll des Fortschreiten der Erkrankung gestoppt und den zu erwartenden kardiorespiratorischen Langezeit-symptomen mit der Therapie prophylaktisch begegnet werden. Somit hat die Anwendung eines intraoralen Protrusionsgerätes eine unmittelbare therapeutische und eine prophylaktische Wirkung.

Ein wesentliches Problem in der Behandlung mit intraoralen Apparaturen besteht darin, dass der therapeutische Erfolg der verschiedenen Apparaturen sehr unterschiedlich bewertet wird und eine Prognose der Effektivität derzeit diagnostisch vor dem Einsatz der Apparatur nicht bestimmt werden kann. Responder werden von Non-Responder unterschieden, d.h. eine Verbesserung der Schnachsymptomatik geht nicht gleichzeitig mit einer Reduktion der Anzahl an obstruktiven Ereignissen einher. Diese können trotz subjektiv positiver Beurteilung der Therapie durch den Patienten persisieren. Eine Objektivierung des therapeutischen Effektes, bezogen auf die obstruktiven Ereignisse, erlaubt ausschließlich die Auswertung der Aufzeichnung der kardiorespiratorischen Parameter im Schlaf.

Bei der Evaluation des therapeutischen Effektes intraoraler Apparaturen wird ein initialer Effekt von einem Langzeiteffekt unterschieden. Obstruktive Schlafatem-störungen gelten als progressive Erkrankungen mit vielen sich verändernden Risikofaktoren. Die Beständigkeit der Behandlungsanwendung ist ein bedeutender Bewertungsfaktor. Derzeit liegt ein diskreter Hinweis auf einen fortschreitenden teilweisen Verlust des initialen Effektes über die Dauer der Anwendung vor. Ein ursächlicher Zusammenhang für die Reduktion der Effektivität ist klinisch schwierig auszumachen: fortschreitendes Alter, zunehmendes Körpergewicht, Absenkung des Hyoids, strukturelle Adaptationsprozesse der pharyngealen Muskulatur etc. gelten als mögliche Faktoren. Eine sorgfältige zahnärztliche Indikationsstellung und eine korrekte Anpassung der oralen Apparatur sind not-wendig, damit der therapeutische Effekt und die Mitarbeit dauerhaft gewährleistet bleiben. Der Sitz der Apparatur ist regelmäßig klinisch vom Zahnarzt zu kontrollieren, da kleine Veränderungen, die für den Patienten häufig unbemerkt bleiben, bereits zu einer Abnahme der Effektivität führen können. Die Be-schreibung der Behandlung als Prozess im Rahmen eines Qualitätsmanagement kann den therapeutischen Effekt erheblich steigern.

Keine Änderung der Langzeiteffektivität wird von Marklund et al. über einen Behandlungszeitraum von über 5 Jahren beschrieben. Die Arbeitsgruppe inter-pretiert die Stabilität der respiratorischen Situation durch eine Normalisierung der pharyngealen Muskulatur und der Funktion des Schlafes.

Aktuell liegen zum Thema der Behandlung von obstruktiven Schlafatmungs-störungen mittels intraoralen Apparaturen mehrere Metaanalysen vor, die mit unterschiedlich methodischer Herangehensweise die gegenwärtige Literatur im Sinne einer Evidenz basierten Untersuchung analysiert haben. In allen Meta-analysen wurde der therapeutische Effekt der intraoralen Protrusionsgeräte bestätigt. Ein gewisser Placeboeffekt konnte jedoch unter Berücksichtigung der Datenlage nicht völlig ausgeschlossen werden. Die CPAP-Therapie ist der Anwendung einer intraoralen Apparatur überlegen und gilt weiterhin als Standardverfahren bei der Behandlung mittelgradiger und schwerer obstruktiver Schlafstörungen.

Intraorale Apparaturen können nicht als Alternative zur etablierten CPAP-Behandlung angesehen werden, sondern stellen eine andersartige Behandlungs-methode mit eng umschriebener Indikation dar. Dem widerspricht der häufig geäußerte Wunsch der Patienten, der oralen Apparatur subjektiv trotz nach-gewiesener geringerer Wirkung gegenüber dem CPAP den Vorrang zu geben.

Deutlicher ist die Wissenslage bei den Konstruktionsprinzipien: den Unterkiefer vorverlagernde Protrusionsgeräte sind allen anderen Konstruktionen, die an der Zunge oder dem Gaumen ansetzen, wie der Zungenretainer od